健康文章首页 > 健康教育

真实案例1

患者男，28岁，胆囊结石10年，单个结石，大小约32mm X 24mm，平时偶有轻微不适。患者同时合并有糖尿病，近期糖化血红蛋白检查值为4.0。由于担心术后切口不容易愈合，患者想做经脐单孔腹腔镜胆囊切除，尽量减少孔数。

患者疑问

患者的结石约3cm大，适合做这种手术吗？能不能做经脐单孔手术，与结石大小数量有关吗？

患者能不能做这种手术，与结石的大小、数目没有直接关系，关键看胆囊的条件，比如有没有水肿、萎缩、积液等。这位患者虽然有10年的胆囊结石病史、结石大小超过3cm，但只要胆囊条件不错，病理情况比较简单、胆囊壁相对薄一些，做这种手术就是比较安全的。但如果患者近期出现过剧烈的胆绞痛，B超提示胆囊有明显的水肿、胆囊内积液积脓，或是胆囊严重萎缩，以及结石卡在胆囊颈部，这些情况下，做经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术，风险会增加，要谨慎。当然，具体能不能手术，还需要做详细的术前评估才能确定。

真实案例2

患者男，28岁，胆囊结石10年，单个，大小约32mm X 24mm，平时偶有轻微不适。患者同时合并有糖尿病，近期糖化血红蛋白检查值为4.0。由于担心术后切口不容易愈合，患者想做经脐单孔腹腔镜胆囊切除，尽量减少孔数。

患者疑问

患者有糖尿病，做这个手术的话，会影响切口愈合吗？糖尿病患者做经脐单孔手术，会影响切口愈合吗？

对于有糖尿病的胆囊结石患者，相比没有糖尿病的患者，更容易发生胆囊穿孔，而这位患者的结石大小又超过3cm，存在较高的胆囊癌变风险，所以最好能尽快手术。关于切口愈合的问题，可能很多人觉得，糖尿病患者一旦皮肤上有了创口，就很难愈合，其实不用太担心。一来，经脐单孔腹腔镜手术本身损伤就很小，再经过手术的精密缝合，基本不会出现因伤口愈合不好而导致的腹壁疝、腹壁薄弱等并发症；二来，整个手术过程会遵循严格的无菌操作，即便是糖尿病患者，也很少发生切口感染，不会对切口愈合造成影响。这位患者近期的糖化血红蛋白值为4.0，说明血糖水平控制得还不错，如果术后血糖也没有波动，做完手术当天就可以下床活动，之后再观察一天，没有任何不适就可以出院了，切口1周左右就能完全长好，患者可以正常上班。

真实案例3

患者女，66岁，右上腹反复疼痛、加重2年余，经B超诊断为胆囊结石，同时患者有肺心病史10年，家属希望做微创手术，医生表示可以做经脐单孔腹腔镜胆囊切除，但手术时不能打二氧化碳气腹。

患者疑问

患者为什么不能打气腹？如果打了气腹，有哪些危害？做经脐单孔手术，为什么不打CO2气腹？

目前，腹腔镜胆囊切除手术更倾向于不打气腹的方式，因为打气腹会影响手术的安全性。首先，往腹腔里打二氧化碳会把腹腔撑起来，对上面的心脏和肺造成挤压，从而影响呼吸功能；同时腹腔压力增大，也容易导致血压升高。其次，二氧化碳会通过腹膜吸收进入血液，引起高碳酸血症，甚至发生酸中毒，打乱身体的酸碱平衡。还有一些患者，二氧化碳进入血液后会形成空气栓塞，导致血液循环障碍，患者会严重缺氧，甚至发生休克，十分凶险。这位患者有10年的肺心病史，打气腹带来的呼吸、血压以及酸碱平衡改变，更容易增加手术风险。所以，对于心肺功能不好的患者，最好不打二氧化碳气腹，采取免气腹方式做微创手术。

真实案例4

患者男，53岁，进食后有右上腹痛的症状，腹部B超显示：胆囊内见多量细点回声，及数枚绿豆、黄豆大小结石，胆囊内有沉积物，确诊为慢性胆囊炎伴泥沙样结石。患者有胆结石家族史，医生建议经脐单孔腹腔镜切除胆囊。

患者疑问

这类患者的结石呈泥沙样，手术时小结石会掉到腹腔里吗？做经脐单孔手术，胆汁和结石会不会有遗漏？

与传统的多孔手术相比，经脐单孔腹腔镜手术只在肚脐上切一个1.5~2.5cm的小口。有的患者担心，通过这样的小口，切除后的胆囊能不能顺利取出，结石和胆汁会不会遗漏在腹腔里。其实，由于肚脐有天然的皱褶、皮肤也有一定的弹性，往往能撑出充足的手术空间，但对于肚脐非常小的患者，操作空间会不够，手术器械不能自由活动，这会影响手术的安全性，往往不建议做这种手术。经验丰富的医生，可以经肚脐顺利地切除胆囊，并做好后续的止血和结扎。最后从切口处取出胆囊时，先把胆汁抽吸干净，可以避免胆汁和结石遗漏到腹腔里。即便是对于案例中的患者，胆囊内充满泥沙样的小结石颗粒，还可以用取物袋包裹胆囊后，再逐渐取出，几乎不会出现遗漏。